SOLICITUD DE SEGURO PARA EQUIPO Y MAQUINARIA PARA CONTRATISTAS, AGRICULTORES E INDUSTRIALES

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Datos generales

Nombre o razón social del contratante *

R.F.C.

Domicilio

Dirección (línea 1)

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Estado / Provincia / Región

Código postal

País

Actividad o giro

Moneda

Pesos
Dólares

Vigencia

DEL

Forma de pago

Anual
Mensual
Semestral
Trimestral
OTRA

Cual Otra forma de pago:

Para el trámite de su solicitud es indispensable proporcionar toda la información solicitada en este cuestionario. Anexe hojas complementarias de ser necesario..

Nombre del agente

Clave del agente

Lugar de trabajo y medidas de seguridad

Indique domicilio donde operan las unidades, así como medidas de seguridad en dicho domicilio o medidas de seguridad instaladas en las unidades:

Tipos y usos específicos (puede seleccionar más de una opción)

1. Maquinaria autopropulsada o remolcada
2. Maquinaria para construcción
3. Maquinaria fija o semifija
4. Equipos de perforación de pozos y pilotaje
5. Equipo ferroviario
6. Maquinaria para la explotación de bosques
7. Maquinaria agrícola
8. Maquinaria en presas, puentes, puertos o muelles
9. Grúas:
9.1 Giratorias de torre
9.2 Móviles sobre rieles, orugas o ruedas
10. Maquinaria para movimiento de carga y descarga:
10.1. Dentro de edificios, bodegas o fabricas
10.2. En puertos o muelles
10.3. En lugares públicos, estaciones o aeropuertos

11. Otros usos:_________________________________________________

Coberturas

Huelgas y Alborotos Populares

Huelgas y Alborotos Populares
Pérdidas o daños físicos por causas externas
Responsabilidad Civil Actividades e Inmuebles por el uso de maquinaria y equipo
Responsabilidad Civil Contaminación
Responsabilidad Civil Carga y Descarga
Responsabilidad Civil Cruzada
Gastos extraordinarios

Multicláusula ____________ %

Relación de maquinaria y equipos

Tipo de equipo / descripción

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Tipo de equipo/ descripción.

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Tipo de equipo/ descripción.

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Tipo de equipo/ descripción.

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Tipo de equipo/ descripción.

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Tipo de equipo/ descripción.

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Tipo de equipo/ descripción.

Marca y modelo

Número de serie

Año de construcción

Suma asegurada

TOTAL

Experiencia de siniestralidad

Indique experiencia de siniestros durante los últimos 3 años (detalle los daños ocasionados, sus causas, montos y estatus final).

Consentimiento

Estoy de acuerdo en recibir por correo electrónico la póliza, condiciones generales o cualquier otra documentación e información con la que deba contar el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario:

Correo electrónico *

Observaciones

Nombre del agente

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León, Gto.