Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL (RC)
Información mínima y necesaria, en algunos casos la(s) Compañía(s) de Seguros(s) puede requerir respuesta a preguntas adicionales:
PARA SER LLENADO POR EL AGENTE
Cía. de Seguros a cotizar
Nombre del Agente
*
Clave
CLAVE Y NOMBRE DEL AGENTE: SEGÚN SE INDICA EN ASUNTO Y/O CUERPO DEL CORREO QUE ACOMPAÑA
Correo Electronico
*
Separador de sección
ASEGURADO
*
R.F.C.
*
DIRECCIÓN FISCAL (Incluir el CP)
*
GIRO
*
NOMBRE COMERCIAL
*
PAGINA WEB
TIPO DE PÓLIZA
RC GENERAL
VIGENCIA
Desde: Fecha
*
Hasta: Fecha
*
MONEDA
PESOS (MXN)
DOLARES (USD)
FORMA DE PAGO
CONTADO
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
MENSUAL
DIRECCIÓN DEL RIESGO (Incluir el CP)
*
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD AMPARADA
*
Favor de desglosar las actividades e información relevante.
PARA RC ARRENDATARIO
PARA RC ARRENDATARIO
No. Niveles
No. Sótanos
Protecciones Contra Incendio (PCI)
PARA RC TALLER / ESTACIONAMIENTO
No. Cajones
Sublimite por Unidad
PARA RC ESTACIONAMIENTO
Con Acomodador
Sin Acomodador
Número de Acomodadores
IMPORTE DE INGRESOS
Año Anterior
Año Actual
Presupuesto para el Próximo Año ( Presupuesto de año y/o valor del contrato)
*
SUMA ASEGURADA REQUERIDA (LUC)
*
COBERTURAS RC
(Para algunas coberturas se podrá requerir cuestionario y/o información adicional)
BASICA (ACTIVIDADES E INMUEBLES)
MANIOBRAS DE CARGA Y DESCARGA
ARRENDATARIO
PRODUCTOS EN MEXICO
CONTAMINACION SUBITA E IMPREVISTA
ASUMIDA (CASO POR CASO)
CONTRATISTAS INDEPENDIENTES (CASO POR CASO)
CRUZADA ENTRE FILIALES
CRUZADA ENTRE CONDOMINOS
TALLER DE AUTOMOVILES
ESTACIONAMIENTO
OTRA (DESCRIBIRLA)
Describirlas
"SINIESTRALIDAD ULTIMOS 3 AÑOS "
Detallar (por cada evento) Fecha Ocurrido, Cobertura Afectada, Monto Reclamado, Monto Indemnizado y Medidas de Seguridad Implementadas después del Siniestro:
Cargar archivo de Siniestralidad
Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo.
(Si se tiene copia de la póliza, cotización u otro documento de soporte favor de anexarlo)
PRIMA OBJETIVO, SI LA HAY
$0.00 Prima Neta
$0.00 Prima Total
DEDUCIBLES REQUERIDOS
COMENTARIOS U OBSERVACIONES
El Solicitante está obligado a declarar al Asegurador, de acuerdo con este cuestionario, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que pueda influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará al Asegurador para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del contrato. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Asegurador, ni que, en caso de aceptarse, la póliza concuerde totalmente con los términos de este cuestionario.
ARRENDATARIO Siniestralidad Año
El Asegurado y/o Agente declaran que la información proporcionada es verídica
León, GTO.
Firma de Solicitante
Borrar firma
Firma de Agente
Borrar firma
Enviar
