MULTIPLE EMPRESARIAL – ONE COACH DAÑOS

MULTIPLE EMPRESARIAL

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NOMBRE DEL AGENTE

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CLAVE ONE COACH
CLAVE AGENTE

CLAVE :

COTIZACIÓN *

MARCA

MONEDA:

*

NACIONAL
DÓLARES

VIGENCIA:

DESDE: *

HASTA: *

FORMA DE PAGO:

*

ANUAL
SEMESTRAL

TRIMESTRAL
MENSUAL

DATOS FISCALES DEL CLIENTE

NOMBRE Y/O RAZÓN SOCIAL *

RFC *

Dirección

Dirección (línea 1)

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

País

TELÉFONO

e-MAIL

Web / URL

ACTIVIDAD:

UBICACIÓN DEL DOMICILIO DE RIESGO

MISMO DEL DOMICILIO FISCAL

SI
NO

Dirección *

Dirección (línea 1)

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

País

ADICIONALES COBERTURAS DEL

TELÉFONO *

TIEMPO DE OPERACIÒN DEL RIESGO: *

DIST. DEL NIVEL DEL MAR, RIO O LAGUNA

GIRO:

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

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CARACTERISTICAS CONSTRUCTIVAS DEL EDIFICIO Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

ANTIGÜEDAD DEL EDIFICIO

SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

No. DE PISOS INCLUYENDO PLANTA BAJA

No. DE SOTANOS

TIPO CONSTRUCTIVO (copia)

PROTECCIONES CONTRA INCENDIO (PCI)

SUSTANCIAS INFLAMABLES/EXPLOSIVAS

ESTRUCTURA

EXTINGUIDORES
HIDRANTES
DETECTORES DE HUMO

SUBSTS. INFLAMABLES ( % )

MUROS

OTRO SISTEMA (ESPECIFICAR):

SUBSTS. EXPLOSIVAS ( % )

ENTREPISOS

TECHOS

MEDIDAS DE SEGURIDAD CONTRA ROBO

ALARMA LOCAL
ALARMA CENTRAL
DOMOS Y/O PATIOS:

TIPO

CAJA FUERTE O BOVEDA
CIRCUITO CDO. DE T.V.
EXCLUSAS:

TIPO

VIGILANCIA:
24 HRS
ARMADA
RONDINES
PUERTAS Y VENTANAS CON PROTECCION:

TIPO

RECOLECCION DE DINERO
COLINDANTES SIN FINCAR:

TIPO

DEPOSITOS BANCARIOS:

FRECUENCIA

OTRA (ESPECIFICAR):

En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

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COBERTURAS

SECCIÓN I Y II - INCENDIO DEL EDIFICIO Y CONTENIDOS

COBERTURA BASICA INCENDIO Y/O RAYO

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

EDIFICIO

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

EXPLOSIÓN

REMOCION DE ESCOMBROS EDIFICIO

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

HUELGAS Y VANDAL.

REMOCION DE ESCOMBROS EDIFICIO

EDIFICIO OTRA (ESPECIFICAR):

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

TERREMOTO Y E. V.

EDIFICIO OTRA (ESPECIFICAR):

CONTENIDOS

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

OTRA COBERTURA (ESPECIFICAR)

CONTENIDOS

REMOCION DE ESCOMBROS CONTENIDOS

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

OTRA COBERTURA (ESPECIFICAR)

REMOCION DE ESCOMBROS CONTENIDOS

CONTENIDOS OTRA (ESPECIFICAR):

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

OTRA COBERTURA (ESPECIFICAR)

CONTENIDOS OTRA (ESPECIFICAR):

CONTENIDOS OTRA (ESPECIFICAR):

SUMA ASEGURADA Ó SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES SECC. I Y II

AJUSTE INFLACIONARIO

CONTENIDOS OTRA (ESPECIFICAR):

BIENES POR CONVENIO EXPRESO

CONTENIDOS OTRA (ESPECIFICAR):

CLAUSULAS ADICIONALES

VALOR DE REPOSICION
PRECIO NETO DE VENTA
VENTA DE SALVAMENTOS
ERRORES EN AVALUOS
GRAVAMENES
LIBROS Y REGISTROS
AUT. PARA, REPONER, RECONSTRUIR O REPARAR
HONORARIOS A PROFESIONISTAS
RENUNCIA DE INVENTARIOS AL 10%
CINCUENTA METROS
NO SUBROGACION
PLANOS MOLDES Y MODELOS
OTRA (DESCRIBALA)

SECCIÓN III - PERDIDA CONSECUENCIAL

PERDIDA CONSECUENCIAL

SUMA ASEGURADA

#MESES

GASTOS EXTRAORDINARIOS

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA DE UTILIDADES

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA DE SALARIOS

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA DE GTOS. FIJOS

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA DE SAL. Y GTOS. FIJOS

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA DE UTS, SAL. Y GTOS. FIJOS

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA DE RENTAS

SUMA ASEGURADA

#MESES

SEGURO CONTINGENTE

SUMA ASEGURADA

#MESES

INTERDEPENDENCIA

SUMA ASEGURADA

#MESES

PERDIDA CONSECUENCIAL

SUMA ASEGURADA

%PORC.

GANANCIAS BRUTAS

SUMA ASEGURADA

%PORC.

INTERRUPCION ACTS. COMERC.

SUMA ASEGURADA

%PORC.

NOTA: LAS SUMAS ASEGURADAS DEBERÁN CORRESPONDER A LOS IMPORTES ANUALES ó AL 100% // #MESES ó %PORC. CORRESPONDEN AL PERIODO ó % QUE SE DESEA DE COBERTURA

SECCIÓN IV - RESPONSABILIDAD CIVIL

RESPONSABILIDAD CIVIL (RC)

SUMA ASEGURADA

COBERTURA BÁSICA RC ACTIVIDADES E INMUEBLES

SUMA ASEGURADA

COBERTURAS ADICIONALES

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

ARRENDATARIO

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

CARGA Y DESCARGA

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

ASUMIDA (CASO POR CASO)

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

CONTRATISTAS INDEPENDIENTES (CASO POR CASO)

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

CONTAMINACION SUBITA E IMPREVISTA

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

PRODUCTOS EN MEXICO

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

TRABAJOS TERMINADOS EN MEXICO

SUBLIMITE

COBERTURAS ADICIONALES

OTRA (ESPECIFICAR):

SUBLIMITE

Casillas de verificación

L.U.C. PARA DOS O MÁS UBICACIONES

COBERTURAS ADICIONALES

SUBLIMITE

ESTACIONAMIENTO

ESTACIONAMIENTO

C/ACOM.
S/ACOM.

SUBLIMITE

TALLER

TALLER

SUBLIMITE

NO CAJONES (ESTACIONAMIENTO / TALLER)

SUBLIMITE

HOTELERIA

HOTELERIA

SUBLIMITE

SUB. HABIT./PRENDA

SUB. AGREG. ANUAL

GUARDARROPA

SUB. HABIT./PRENDA

SUB. AGREG. ANUAL

LAVADO Y PLANCHADO

SUB. HABIT./PRENDA

SUB. AGREG. ANUAL

EQUIPAJE Y EFECTOS HUESPEDES

SUB. HABIT./PRENDA

SUB. AGREG. ANUAL

OTRA (ESPECIFICAR):

SUB. HABIT./PRENDA

SUB. AGREG. ANUAL

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

SECCIÓN V - ROTURA DE CRISTALES

SUMA ASEGURADA

ROTURA DE CRISTALES

L.U.C. PARA DOS O MÁS UBICACIONES

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

COBERTURAS ADICIONALES:

ACTOS VANDALICOS / REMOCION / DECORADO / REPARACIONES, ALTERACIONES, MEJORAS Y/O PINTURA / ESPEJOS, CUBIERTAS, LUNAS, DOMOS Y TRAGALUCES.

SECCIÓN VI - ANUNCIOS LUMINOSOS

SUMA ASEGURADA

ANUNCIOS LUMINOSOS

L.U.C. PARA DOS O MÁS UBICACIONES

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

SECCIÓN VII - ROBO CON VIOLENCIA Y/O ASALTO

SUMA ASEGURADA

ROBO CON VIOLENCIA Y/O ASALTO

L.U.C. PARA DOS O MÁS UBICACIONES

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

SECCIÓN VIII - DINERO Y VALORES

SUMA ASEGURADA

DINERO Y VALORES

L.U.C. PARA DOS O MÁS UBICACIONES

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado.

DENTRO Sublimite

FUERA Sublimite

COBERTURAS ADICIONALES:.

ESPECIFICAR:

Sublimite

SECCIÓN IX - ROTURA DE MAQUINARIA

SECCIÓN X- CALDERAS Y EQUIPOS SUJETOS A PRESIÓN

SUMA ASEGURADA

SUMA ASEGURADA

BASICA (DAÑOS MATERIALES)

BASICA (DAÑOS MATERIALES)

COBERTURAS ADICIONALES, ESPECIFICAR:

COBERTURAS ADICIONALES, ESPECIFICAR:

ANTIGÜEDAD DE LA MAQUINARIA:

ANTIGÜEDAD DE LOS EQUIPOS

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado. Se deberá proporcionar relación de los Equipos describiendo: Valor, Marca, Tipo, Año Fabricación y No. Serie.

SECCIÓN XI - EQUIPO ELECTRÓNICO

SUMA ASEGURADA

EQUIPO FIJO Sublimite

EQUIPO MOVIL Sublimite

COBERTURAS ADICIONALES, ESPECIFICAR:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL(OS) EQUIPO(S)

ANTIGÜEDAD DE LOS EQUIPOS:

EL EQUIPO ES PARA USO ADMINISTRATIVO?

'En caso de varias ubicaciones anexar relación por separado. Se deberá proporcionar relación de los Equipos describiendo: Valor, Marca, Tipo, Año Fabricación y No. Serie.

CLAUSULAS ADICIONALES APLICABLES A TODAS LAS SECCIONES

REINSTALACION AUTOMATICA DE SUMA ASEGURADA AL 10% (CON EXCEPCION DE RESPONSABILIDAD CIVIL).

ERRORES U OMISIONES.

SINIESTRALIDAD

FAVOR DE INDICAR LA SINIESTRALIDAD DEL NEGOCIO DE LOS ÚLTIMOS 3 (TRES) AÑOS:

FECHA

CAUSA Y/O COBERTURA AFECTADA

MONTO

FECHA

CAUSA Y/O COBERTURA AFECTADA

MONTO

FECHA

CAUSA Y/O COBERTURA AFECTADA

MONTO

FECHA

CAUSA Y/O COBERTURA AFECTADA

MONTO

ESTE DOCUMENTO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO, Y POR LO TANTO NO REPRESENTA GARANTÍA ALGUNA DE QUE LA MISMA SERÁ ACEPTADA POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS, NI DE QUE EN CASO DE ACEPTARSE, LA ACEPTACIÓN CONCUERDE TOTALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD; NI SERÁ VALIDA COMO PÓLIZA DE SEGURO NI COMO RECIBO.

NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO *

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LUGAR Y FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL AGENTE *

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