SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL

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SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL R.C. CONTRATISTAS

Información mínima y necesaria, en algunos casos la(s) Compañía(s) de Seguros(s) puede requerir respuesta a preguntas adicionales:

Unidad GENERAL el

DATOS GENERALES

NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA: Nombre o razón social (Fiscal) del prospecto o asegurado. *

Registro Federal de Causantes con Homoclave. *

DIRECCIÓN FISCAL (Incluir el CP) *

Dirección (línea 1)

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

País

GIRO *

TIPO DE PÓLIZA

RC GENERAL

MONEDA

PESOS (MXN)
DOLARES (USD)

FORMA DE PAGO

CONTADO

(Exclusivamente Pago de Contado y Contra Entrega de la Póliza).

DATOS DEL RIESGO

NUMERO CONTRATO:

OBJETO DEL CONTRATO:

VALOR DEL CONTRATO:

DURACION DE LAS ACTIVIDADES O TRABAJOS:

Desde: Fecha *

Hasta: Fecha *

LUGAR DE LAS ACTIVIDADAES O TRABAJOS:

NOTA: SE DEBERA ANEXAR COPIA DEL CONTRATO INCLUYENDO TODOS SUS ANEXOS

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DE UNA DESCRIPCIÓN COMPLETA DE LAS ACTIVIDADES O TRABAJOS A REALIZAR:

*AÑOS DE EXPERIENCIA:

INDIQUE SI EMPLEA SUBCONTRATISTAS Y EN CASO AFIRMATIVO SEÑALE QUIENES SON, QUÉ TIPO DE TRABAJOS SUBCONTRATA Y CUÁLES SON SUS CRITERIOS DE SELECCIÓN Y REQUERIMIENTOS DE PÓLIZAS DE SEGURO PARA RESPONSABILIDAD CIVIL HACIA ESTOS:

SUMA ASEGURADA REQUERIDA: $

COBERTURAS:

RC CRUZADA
RC CONSORCIOS DE OBRA
TRABAJOS DE SOLDADURA
INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS
DEMOLICIÓN
EXPLOSIVOS
SOSTÉN A SUELOS Y SUBSUELOS DE VECINOS
ASUMIDA
ESTAN DIVIDIDAS POR LAS OPCIONES DE TALLER DE REPARACIÓN Y ESTACIONAMIENTO DE AUTOMOVILES
BASICA (ACTIVIDADES E INMUEBLES).
MANIOBRAS DE CARGA Y DESCARGA.
ARRENDATARIO.
CONTAMINACION SUBITA E IMPREVISTA.*
ENTRE CONDOMINOS.
ASUMIDA (CASO POR CASO)
CONTRATISTAS INDEPENDIENTES (CASO POR CASO).
CRUZADA:

OTRAS ESPECIFIQUE:

TALLER DE REPARACION DE AUTOMOVILES.

No. Cajones

Sublimite por Unidad

ESTACIONAMIENTO DE AUTOMOVILES .

Con Acomodador
Sin Acomodador

No. Cajones

Sublimite por Unidad

ADICIONALES PARA CONTRATISTAS

MAQUINAS DE TRABAJO **
TRABAJOS DE SOLDADURA.
APUNTALAMIENTO.
INSTALACIONES SUBTERRANEAS.
DEMOLICION.*
EXPLOSIVOS.*
OBRAS ESPECIALES.*

**(Indique tipo de maquinaria de construcción que va a emplear y si el equipo es propio o arrendado, con o sin operador).

INDIQUE SI LE SOLICITAN ALGUNA CLÁUSULA O CONDICION ESPECIAL

Casillas de verificación

DESCRIPICION DE CLAUSULA O CONDICION ESPECIAL.*

*Para algunas coberturas se podrá requerir cuestionario y/o información adicional.

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SINIESTRALIDAD

PROPORCIONAR EL DETALLE DE LA SINIESTRALIDAD DE LOS ULTIMOS 3 AÑOS (DEL CONTRATISTA INDEPENDITEMENTE SI HA ESTADO O NO ASEGURADO), INCLUYENDO FECHAS DE OCURRIDO, MONTOS (indicando la moneda), CAUSAS Y DAÑOS OCASIONADOS Y LAS - ACCIONES Y/O MEDIDAS DE PREVENCIÓN TOMADAS PARA EVITAR QUE SE REPITAN: *

PRIMA OBJETIVO SOLICITADA (EN CASO DE HABERLA): *

Indicar cuotas y/o primas (indicar si es neta o total) requeridas (Si se tiene copia de la póliza, cotización u otro documento de soporte favor de anexarlo).

DEDUCIBLES REQUERIDO:

Señalar claramente los deducibles requeridos para cada uno de los riesgos a cubrir. (Si se tiene copia de la póliza, cotización u otro documento de soporte favor de anexarlo).

NOTA GENERAL: EN ALGUNOS CASOS LA(S) COMPAÑÍA(S) PUEDE(N) REQUERIR RESPUESTA(S) A PREGUNTAS ADICIONALES.

El Solicitante está obligado a declarar al Asegurador, de acuerdo con este cuestionario, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que pueda influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará al Asegurador para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del contrato. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Asegurador, ni que, en caso de aceptarse, la póliza concuerde totalmente con los términos de este cuestionario.

El Asegurado y/o Agente declaran que la información proporcionada es verídica

León, GTO.

Firma de Solicitante

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Firma de Agente

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