SLIP RC
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Paso
1
de 4
SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL (RC)
Información mínima y necesaria, en algunos casos la(s) Compañía(s) de Seguros(s) puede requerir respuesta a preguntas adicionales:
SELECCIONA EL TIPO DE RC
*
RC ACTIVIDADES E INMUEBLES
RC PRODUCTOS TERMINADOS
RC TALLER Y ESTACIONAMIENTO
RC AMBIENTAL
PARA SER LLENADO POR EL AGENTE
Cía. de Seguros a cotizar
Nombre del Agente
*
Clave
CLAVE Y NOMBRE DEL AGENTE: SEGÚN SE INDICA EN ASUNTO Y/O CUERPO DEL CORREO QUE ACOMPAÑA
Correo Electronico
*
ASEGURADO
*
R.F.C.
*
Dirección
Dirección (línea 1)
Ciudad
Estado / Provincia / Región
Código postal
--- Selecciona country ---
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguila
Antigua y Barbuda
Antártica
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Baréin
Belize
Benín
Bermudas
Bielorrusia
Bolivia (Estado Plurinacional de)
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Bélgica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Congo (República Democrática del)
Corea (República de)
Corea del Norte
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estado de la Ciudad del Vaticano
Estados Unidos de America
Estonia
Etiopía
Federación Rusa
Fiji
Filipinas
Finlandia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda (República de)
Irán (República Islámica de)
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas (Falkland)
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes (EE.UU.)
Islas Vírgenes (británicas)
Islas del sur de Georgia y del sur de Sandwich
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordania
Katar
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Lesoto
Letonia
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macao
Macedonia del Norte (República de)
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia (Estados Federados de)
Moldavia (República de)
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Mónaco
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Pakistán
Palau
Palestina (Estado de)
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Países Bajos
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte
República Central de África
República Checa
República Dominicana
República Popular Democrática de Laos
República Árabe Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Saint Kitts y Nevis
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Marino
San Martín (parte francesa)
San Martín (parte holandesa)
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Saudí Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia (Reino de)
Sudáfrica
Sudán
Sudán del sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Sáhara Occidental
Tailandia
Taiwán, República de China
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Tuvalu
Túnez
Türkiye
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela (República Bolivariana de)
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
País
GIRO
*
NOMBRE COMERCIAL
*
PAGINA WEB
Diseño No.
Siguiente
TIPO DE PÓLIZA
RC GENERAL
VIGENCIA
Desde: Fecha
*
Hasta: Fecha
*
MONEDA
PESOS (MXN)
Dolares ( USD )
FORMA DE PAGO
CONTADO
MENSUAL
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
Dirección
Dirección (línea 1)
Dirección 2
Ciudad
Estado / Provincia / Región
Código postal
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguila
Antigua y Barbuda
Antártica
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Baréin
Belize
Benín
Bermudas
Bielorrusia
Bolivia (Estado Plurinacional de)
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Bélgica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Congo (República Democrática del)
Corea (República de)
Corea del Norte
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estado de la Ciudad del Vaticano
Estados Unidos de America
Estonia
Etiopía
Federación Rusa
Fiji
Filipinas
Finlandia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda (República de)
Irán (República Islámica de)
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas (Falkland)
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes (EE.UU.)
Islas Vírgenes (británicas)
Islas del sur de Georgia y del sur de Sandwich
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordania
Katar
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Lesoto
Letonia
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macao
Macedonia del Norte (República de)
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia (Estados Federados de)
Moldavia (República de)
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Mónaco
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Pakistán
Palau
Palestina (Estado de)
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Países Bajos
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte
República Central de África
República Checa
República Dominicana
República Popular Democrática de Laos
República Árabe Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Saint Kitts y Nevis
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Marino
San Martín (parte francesa)
San Martín (parte holandesa)
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Saudí Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia (Reino de)
Sudáfrica
Sudán
Sudán del sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Sáhara Occidental
Tailandia
Taiwán, República de China
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Tuvalu
Túnez
Türkiye
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela (República Bolivariana de)
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
País
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD AMPARADA
*
Favor de desglosar las actividades e información relevante.
PARA RC ARRENDATARIO
Tipo Constructivo
No. Niveles
No. Sótanos
Protecciones Contra Incendio (PCI)
PARA RC TALLER / ESTACIONAMIENTO
No. Cajones
Sublimite por Unidad
PARA RC ESTACIONAMIENTO
Número de AcomodadoreS
Con Acomodador
Sin Acomodador
IMPORTE DE INGRESOS
Año Anterior
Año Actual
Presupuesto para el Próximo Año ( Presupuesto de año y/o valor del contrato)
*
SUMA ASEGURADA REQUERIDA (LUC)
*
Anterior
Siguiente
COBERTURAS RC
(Para algunas coberturas se podrá requerir cuestionario y/o información adicional)
BASICA (ACTIVIDADES E INMUEBLES)
MANIOBRAS DE CARGA Y DESCARGA
ARRENDATARIO
PRODUCTOS EN MEXICO
CONTAMINACION SUBITA E IMPREVISTA
ASUMIDA (CASO POR CASO)
CONTRATISTAS INDEPENDIENTES (CASO POR CASO)
CRUZADA ENTRE FILIALES
CRUZADA ENTRE CONDOMINOS
TALLER DE AUTOMOVILES
ESTACIONAMIENTO
OTRA (DESCRIBIRLA)
Describirlas
Anterior
Siguiente
"SINIESTRALIDAD ULTIMOS 3 AÑOS "
Detallar (por cada evento) Fecha Ocurrido, Cobertura Afectada, Monto Reclamado, Monto Indemnizado y Medidas de Seguridad Implementadas después del Siniestro:
Cargar archivo de Siniestralidad
Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo.
PRIMA OBJETIVO, SI LA HAY
(Si se tiene copia de la póliza, cotización u otro documento de soporte favor de anexarlo)
$0.00 Prima Neta
$0.00 Prima Total
COMENTARIOS U OBSERVACIONES
El Solicitante está obligado a declarar al Asegurador, de acuerdo con este cuestionario, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que pueda influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará al Asegurador para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del contrato. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Asegurador, ni que, en caso de aceptarse, la póliza concuerde totalmente con los términos de este cuestionario.
El Asegurado y/o Agente declaran que la información proporcionada es verídica
León, GTO.
Firma de Solicitante
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Firma de Agente
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